La paranoia: riflessioni su una diagnosi dimenticata (parte 2)

Kretschmer e il Beziehungswahn

 

Kretschmer nel suo lavoro sul ‘delirio di riferimento sensitivo’ (Beziehungswahn) cerca di mettere in evidenza l’importanza delle fasi iniziali del delirio. In particolare cerca di comprendere come questo prenda origine a partire da un evento scatenante intorno al quale, in continuità con una costituzione psicopatica, vada a costruirsi un sistema delirante. Anche in questo caso si cercava di superare la prospettiva kraepeliniana focalizzata sugli esiti e sul decorso (criterio nosodromico) nella individuazione di un quadro clinico. In questo dare importanza agli aspetti iniziali del delirio si potevano mettere in luce le peculiarità del carattere e della personalità che troveranno poi continuità nella dimensione delirante.

Ernst Kretschmer (Wüstenrot, 8-10-1888 – Tubinga, 8-2-1964)

 Questa prospettiva riprendeva la distinzione di Jaspers tra “sviluppo” (in cui si riusciva a ricostruire una continuità e quindi una comprensibilità tra un prima e un dopo nel manifestarsi di un quadro mentale patologico) e “processo” (nel quale questa continuità e comprensibilità si perdevano irrimediabilmente, e l’evento mentale patologico rappresentava una frattura insanabile nella biografia dell’individuo), e consentiva di recuperare la ‘comprensibilità’ (Verstehen) e l’accessibilità attraverso l’’immedesimazione’ (Einfuhlung) rispetto al mondo di significati del paziente delirante. Nel suo lavoro quindi Kretschmer, prendendo inizialmente le distanze da considerazioni nosografiche sulla paranoia, cerca di approfondire il tema della formazione del delirio all’interno di una data costituzione psicopatica.  In ragione di ciò tenta di mettere meglio a fuoco il ruolo della base caratteriale (e quindi di una continuità con essa) e quello degli effetti degli eventi sulla propria esperienza vissuta (Erlebnis). Il carattere viene quindi considerato “nella sua relazione vitale con l’esperienza”.

Ma qual è il carattere che contraddistingue il Beziehungswahn? Il termine “sensitivo” si riferisce alla natura sensibile e delicata di queste persone, particolarmente impressionabili dagli eventi pur essendo mentalmente complesse, introverse e con un forte senso etico, con una significativa vena altruistica, con difficoltà ad assimilare le proprie esperienze e ad esprimere i propri vissuti, che tendono ad elaborare in maniera persistente con atteggiamenti ruminativi. Questo li rende nei loro atteggiamenti esteriori insicuri e impacciati, anche se la loro scrupolosità e pedanteria permette loro di avere un buon adattamento sociale e di essere molto apprezzati sul lavoro. La loro  personalità è condizionata da concezioni etiche elevate e rigide, che generalmente fanno riferimento non ad un’etica puramente individuale, ma a “principi morali fissati dalla società, recepiti come suggestioni esterne precostituite”. Questo fa si che questi pazienti scompensano spesso su tematiche di natura etico-sessuale, e Kretschmer descrive in particolare le tipologie dei “masturbatori compulsavi” e del “delirio erotomanico delle zitelle”. Anche se sottolinea come “l’eziologia del delirio di riferimento sensitivo non va vista nell’ottica di un monopolio della sfera sessuale, come sostiene la terapia psicanalitica delle nevrosi”. E’ evidente il riferimento di Kretschmer alla costituzione di una identità tendenzialmente centrata sull’esterno, e in particolare sul corrispondere a delle aspettative altrui soprattutto in termini di regole sociali e principi etici. In questo i pazienti vivono in maniera problematica il contrasto tra la loro timidezza e una emotività delicata e introversa, e il loro sforzo di mantenere tenacemente una elevata autostima, cosa che li rende “caparbiamente zelanti”. Da questo contrasto nasce frequentemente il loro vissuto di “insufficienza umiliante”, con relativo sensi di fragilità e inadeguatezza nei rapporti con gli altri.

In sostanza Kretschmer sottolinea nella patogenesi del Beziehungswahn l’intreccio tra carattere, esperienza vissuta e ambiente. Il delirio di riferimento rappresenta il tema dell’’insicurezza impacciata’ e dell’ ‘insufficienza umiliante’, innescato da un particolare evento ambientale, amplificato dalle proprie modalità di vivere l’esperienza. In questo tipo di delirio l’intelligenza e il rapporto affettivo con l’ambiente venivano mantenuti, così come la comprensibilità psicologica ed emotiva dei temi deliranti rispetto alla biografia del paziente (comprensione genetica per ‘immedisimazione’). Questi pazienti erano caratterizzati da una vivace reattività psicologica che consentiva loro di oscillare per anni in qua e in là rispetto ad una ‘sottile linea rossa’ che demarcava l’esperienza delirante, “al confine tra il divampare del delirio e uno stato nevrotico di fondo”. Questa “vivace reattività psicologica” li faceva distinguere dai nevrotici ossessivi che presentavano una patologia mentale che accompagnava più stabilmente e coriacemente i pazienti, e li affliggeva “dalla giovinezza alla vecchiaia”.

Tale prospettiva attribuiva alla dimensone delirante più la natura di ‘sviluppo’ (che sottolineava, nell’emergere di un disturbo mentale, una comprensibilità e derivabilità dalle esperienze di una biografia), che quella di ‘processo’, caratterizzato “dalle lacune nelle connessioni psicologiche, attraverso l’inserimento di idee e azioni singole e immotivate, e soprattutto attraverso coloriture emotive a fronte di eventi marginali, nei confronti dei quali non abbiamo alcuna possibilità di immedesimazione” (Kretschmer, 1918). In questo senso il giovane Kretschmer ha l’audacia di citare lo stesso Kraepelin, teorico convinto del delirio paranoico come ‘processo’ (“che si sviluppa solamente per cause interne”) e di gran lunga più riconosciuto come autorevolezza scientifica, quando a proposito della possibile genesi psicogena del delirio querulomane scriveva “forse dobbiamo immaginare che la paranoia e la formazione psicogena del delirio sono gli anelli esterni di una catena, all’interno della quale sono possibili tutti gli anelli intermedi” (Kraepelin 1921).

Interessante il finale del lavoro di Krestchmer quando mette in parallelo gli innamoramenti insensati di molti poeti per nobildonne altolocate, responsabili solo di uno “sguardo fugace lanciato da una carrozza in corsa”, paradigma di  un amore romantico a distanza, di cui il poeta si nutrirà per anni, e i particolari di per sé insignificanti sui quali il paranoico costruisce la propria trama delirante (ad es. una staccionata rotta per caso sulla cui riparazione prende forma un delirio persecutorio e di risarcimeto). “Un pezzo di staccionata rotta ha forse meno importanza dello sguardo di una principessa?”. E a questo punto l’autore sottolinea l’importanza dell’esperienza vissuta, nella quale “il materiale esterno dell’esperienza è cosa marginale, ciò che conta è il vissuto interiore, cioè quello che ne fa per sé stessa la persona che vive quella esperienza”. Quindi arriva alla conclusione che “ogni persona vive ciò che è”. In questo voler ricondurre alla persona la responsabilità del proprio delirare, si apre però inevitabilmente anche il varco che riconduce all’incomprensibilità del delirio (quindi al delirio come ‘processo’), nella misura in cui si introduce quello scarto di senso che fa sì che il poeta rimanga poeta davanti alla sguardo della bella principessa, mentre il paranoico diventi querulomane  o si senta perseguitato nell’esperienza della sua staccionata rotta! E da queste considerazioni emerge con evidenza come l’idea di spiegare il delirio da uno stile di personalità ha i suoi limiti, e quando Kretschmer afferma che è il “vissuto interiore a fare il paranoico” rischia di cadere in una sostanziale tautologia. Come scriverà Ey qualche anno dopo (1932) “si rischia di spiegare la paranoia con la paranoicità, così come si spiegherebbe l’orologio con la orologeità e l’oppio con la virtù dormitiva”.

E’ evidente inoltre che i pazienti descritti da Serieux e Capgras, e quelli del Beziehungswahn di Kretschmer abbiano delle caratteristiche di personalità diverse, i primi più centrati su una ipertrofia e una sicurezza del Sé che si lascia difficilmente mettere in discussione, e che pur di mantenere una loro stabilità e continuità narrativa tendono a stravolgere i significati del Mondo/Altro, trasformandolo in persecutorio/oppositivo. I secondi invece più preoccupati di dover corrispondere ad un sistema di regole/riferimenti etici esterni al Sé  per riuscire a contrastare i propri sensi di inadeguatezza e insicurezza. Tale distinzione, che fa riferimento ad osservazioni psicopatologiche di più di un secolo fa, rinvia in maniera suggestiva alla prospettiva del modello post-razionalista nel suo riconoscimento di personalità inward (centrate sulla propria medesimezza) e personalità outward (orientate costantemente sull’esterno nella costituzione del proprio senso di Sé) (Guidano, 1991; Arciero, Bondolfi, 2014). Ma su questo argomento torneremo in successivi articoli.

Paranoia e Ipocondria

 

Infine ulteriori riflessioni possono essere fatte nel considerare l’accostamento tra paranoia e ipocondria, caro ad una certa tradizione fenomenologica, ma anche alla psicopatologia degli inizi del secolo scorso,  che riconosceva nelle manifestazioni ipocondriache una delle varianti della paranoia. In queste si  possono individuare due tratti psicopatologici distintivi comuni: l’argomentare (caratterizzato dalla continua ricerca dell’accreditamento sociale del proprio delirio nei paranoici e dei propri disturbi somatici negli ipocondriaci) e il vissuto del corpo opaco (in questo caso ogni segno della corporeità dell’ Altro è caratterizzato dalla polisemia, nel senso che può essere estromesso dal contesto di appartenenza e reinterpretato in termini autoreferenziali, e questa ambiguità e polisemia dei segni, e la loro autoreferenzialità, vale sia per il paranoico che per l’ipocondriaco).

In questo senso l’ipocondriaco può essere considerato il geloso, l’erotomane, il querulomane del proprio corpo (Tatossian). Il corpo diventa un oggetto destorificato e deanimato, centro di costanti attenzioni e continua fonte di preoccupazioni, di cui si rivendica un possesso, sempre sul filo del tormento e della sofferenza da un lato, e della esibizione e del compiacimento dall’altro. L’ipocondriaco, nella migliore tradizione perseguitato-persecutore del mondo paranoico, attraverso il proprio corpo tiene in pugno il medico come il persecutore tiene in pugno la propria vittima, e al medico non rimarrà altro che allungare la “collezione di sconfitti”, di coloro che non si sono dimostrati all’altezza della sua condizione di paziente difficile e hanno dovuto arrendersi di fronte alla complessità del suo caso (Del Pistoia, 2015)

Alla luce di queste riflessioni sulla complessità semantica del mondo psicopatologico del paranoico, si resta perplessi rispetto alla pressoché totale scomparsa di questa categoria diagnostica nella pratica clinica, ove la troviamo sempre più spesso inclusa nell’ambito dei disturbi dell’umore con aspetti deliranti, o nella grande e aspecifica entità nosografica della schizofrenia. Da questa prospettiva riteniamo che psichiatria e psicopatologia dovrebbero riprendere a percorrere gli stessi sentieri.

Bibliografia

  • Arciero Giampiero, Bondolfi Guido, “Selfhood, Identity and Personality Styles”. 2009 Wiley-Blackwell, trad. italiana “Sé, identità e stili di personalità”, Bollati Boringhieri, 2012.

  • Bleuler Eugen “Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien”. 1911, trad. italiana Dementia praecox o il gruppo delle schizofrenie, Nis, 1985

  • Del Pistoia Luciano, “I duri veli. Viaggio psicopatologico attraverso l’Inferno di Dante”. PubliEd, Lucca. 2010.

  • Del Pistoia Luciano, “Storia del concetto di paranoia”. In Psichiatria generale e dell’età evolutiva, 43, 4, pp.271-303. 2006.

  • Del Pistoia Luciano, in “Il paradigma “Erlebnis”, la follia come esperienza di senso nella vita degli psicopatologi”. a cura di G. Di Petta e P. Colavero, Edizioni Universitarie Romane, 2015.

  • Griesinger Wilhelm, “Die Pathologie und Therapie der psychischen Krankheiten”. Stuttgart. 1845.

  • Guidano Vittorio, “The Self in process”. 1991 Guilford, trad. italiana “Il Sé nel suo divenire”, Bollati Boringhieri, 1992

  • Jaspers Karl, “Allgemeine Psychopatologie”. 1913, Springer-Verlag, trad. italiana “Psicopatologia Generale”, Il Pensiero Scientifico Editore, 1964

  • Kraepelin Emile “Manic-depressive insania and paranoia”. 1899, ed. inglese E. & S. Livingstone,1921.

  • Kretschmer Ernst, “Der Sensitive Beziehungswahn”. 1918, Springer-Velag, ed. italiana “Il delirio di riferimento sensitivo. Un contributo al dibattito sulla paranoia e alla teoria caratteriale psichiatrica”, L’Asino d’oro, 2016

  • Serieux Paul, Capgras Joseph, “Les Folies raissonantes, le dèlire d’interpretation“. 1909, Alcan, trad. italiana “Le follie lucide. Il delirio di interpretazione”. , trad. italiana Govanni Fioriti Editore, 2013

  • Tatossian Arthur, “Phenomenologie de l’hypocondrie”. In Psychiatrie phenomenologique, Etim, 1997.

 

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