Il problema dei “medically unexplained symptoms”: sintomi clinici in cerca d’autore

La Psicopatologia nel Mondo che Cambiaarticolo pubblicato come capitolo VI nel libro  “La Psicopatologia nel Mondo che Cambia” di A.Puzella, M.Serino, S.Ranfone (2016)

L’espressione “medically unexplained symptoms” (MUS) è stata sempre più utilizzata nella letteratura degli ultimi 20 anni (Nettleton, 2006) per riferirsi ad un vasto corteo di sintomi somatici che non sono supportati da evidenze cliniche, che non sono sottesi da spiegazioni “mediche” unanimamente accettate, e quindi “non sono riferibili ad alcuna malattia conosciuta definibile convenzionalmente” (Fink et al, 2005). Bisogna dire, comunque, che quali siano le condizioni cliniche definibili come “medically unexplained” (cioè non spiegabili da un punto di vista medico) è un argomento a tutt’oggi contoverso, e nel linguaggio della pratica clinica e della letteratura scientifica tali sintomi sono stati indicati anche come “sintomi somatici funzionali”, “disturbi somatoformi”, “sindrome da colon irritabile”, “sindrome da affaticamento cronico”, “fibromialgia”, etc.

La maggior parte di questi pazienti ricevono trattamenti di vario genere, approfondimenti diagnostici ripetuti, reiterati invii alla medicina specialistica con consumi di costi e risorse progressivamente crescenti (Mc Gorm et al, 2010). Tali pazienti si ritiene rappresentino le richieste di consultazione nella medicina generale dal 30 al 64% dei casi (Jackson e Passamonti, 2005, Steinbrecher et al, 2011), e una media del 21% tra i pazienti della medicina specialistica (Reid et al, 2003).

Lo UK Forum for Mental Health in Primary Care ha stimato che i costi nazionali annui dei MUS per la spesa sanitaria superano i 3,1 miliardi di sterline (su 18 miliardi della spesa totale), riferibili ad un incremento dei costi dal 30 al 50% nei pazienti ambulatoriali, e intorno al 30% rispetto alle ospedalizzazioni (Chitnis et al, 2011). I costi stimati per la gestione dei disturbi somatoformi in Europa nel 2010 sarebbero stati intorno ai 21 miliardi di Euro (Gustavsson et al, 2011)

I dati sui costi e sulla prevalenza non sono facili da ottenere e da interpretare in quanto non c’é ampio consenso su come i medically unexplained symptoms dovrebbero essere diagnosticati, categorizzati e definiti (Mc Farlane et al, 2008)

I MUS introducono quindi una serie di problemi che possiamo per comodità didattiche sintetizzare in problemi di: terminologia, rapporto medico-paziente, epistemologia, classificazione, psicopatologia.

I problemi di terminologia

 

Diversi termini sono stati utilizzati per indicare la presenza di sintomi somatici che non possono essere spiegati da una patologia medica sottostante, di seguito vediamo quelli più rappresentati nella letteratura:

  • isteria, conversione, somatizzazione: questi termini sono particolarmente problematici in quanto implicano il riferimento a problemi emozionali dei quali i pz non vogliono o non riescono ad avere coscienza. Tali riferimenti sono spesso inaccettabili per i pazienti e spesso portano a inferenze e interpretazioni più o meno improprie dell’osservatore.

  • psicogeno, psicosomatico: questi sono termini estremamente aspecifici in quanto applicabili a gran parte della patologie organiche (dall’ulcera alle dermatiti, dall’influenza all’alopecia), e quindi rimangono termini generici che non esprimono significatività clinica.

  • funzionale: questa è una delle parole/concetto più cauta e neutra in termini di riferimenti a supposti problemi psicologici dei pazienti, e, in quanto tale, molto ben accetta per i pazienti e nella pratica clinica. Il termine rimane comunque assolutamente aspecifico.

I problemi di rapporto medico-paziente

 

I MUS mettono a dura prova la credibilità e la competenza professionale dei medici e la credibilità e la legittimità dei pazienti. Un processo diagnostico consiste nell’identificare dei sintomi e metterli in relazione tra loro, risalire a delle cause e giungere infine ad una diagnosi che sia esplicativa rispetto al problema presentato. I pazienti con MUS mettono in discussione questo paradigma: i medici interpretano i loro sintomi fisici come di natura ‘psicologica’ (“è tutto nella sua testa..”), o comunque tendono ad disconoscerne la natura fisica o ‘reale’. Il rischio per il paziente è dunque quello di essere considerato “illegittimo” e “deviante”. D’altra parte per il medico la ‘regola’ è quella di non essere ritenuto abbastanza preparato per capire qual è il loro problema, e questo porta ad un atteggiamento di squalifica e disconoscimento del proprio ruolo professionale. Questa difficoltà al riconoscimento del ruolo di malato si ripercuote sulle difficoltà di rapporto tra medico e paziente, ed è questa dinamica che rende rapidamente conflittuale e difficile il rapporto medico-paziente. I MUS appalesano le difficoltà e le conflittualità che si creano nella negoziazione del ruolo di malato: non basta essere sofferenti per vedersi riconosciuti come malati. Nella pratica della medicina generale da una parte c’è la frustrazione del medico di fronte ad un paziente che non riesce a diagnosticare, e che gli evoca spesso sentimenti di impotenza; dall’altra ci sono le aspettative dei pazienti che richiedono una legittimazione, e quindi un aiuto, rispetto a dei livelli di sofferenza spesso invalidanti su molti aspetti della loro vita. “Essere diagnosticati da l’autorizzazione ad essere malato. Quello che prima era un disturbo, diventa ora una malattia” (Jutel, 2010). Nel caso dei MUS medici e pazienti sembrano comportarsi da antagonisti che usano specifiche strategie per affermare la propria autorità, enfatizzando le reciproche contrastanti aree di competenza: la conoscenza della semeiotica medica da una parte, verso quella del proprio corpo, e dei vissuti della propria carne  dall’altra (Marchant-Haycox e Salmon, 1997). Allo stesso tempo le esperienze dei medici e dei pazienti sono spesso caratterizzate da sentimenti di risentimento e ostilità avvertiti da entrambe le parti. Ne sono un esempio le espressioni informali che spesso i medici utilizzano per questi pazienti, e per quanto riguarda la lingua inglese sono rappresentate da: ‘crocks’, “thick folder patients”, “frequent flyers”, “heartsink patients”. E dall’altra parte, inevitabilmente, osserviamo le lamentele e le critiche, spesso rivendicative, che si ritrovano nei commenti dei pazienti (come, ad es., quelle che si possono ritrovare  nei social forum).

“ Fibromialgia non so se sapete cos’e’ , neanch’io lo sapevo fino a quando mi e’ ‘ stata diagnosticata : disturbo dei neurotrasmettitori una specie di reumatismo che colpisce i muscoli e le articolazioni… in pratica ,come mi ha spiegato l’ultimo reumatologo che mi ha visitato,e’ una malattia autoimmune , le difese immunitarie combattono contro gli anticorpi.. da questo combattimento scaturisce il dolore… dolore che non mi lascia mai… vivo con il dolore in tutto il corpo… noi fibromialgici abbiamo 18 punti doloranti nel corpo ,i tenders point. testa collo braccia gambe inguine ecc… soffriamo di gonfiori alle mani al volto alle gammbe, camminare diventa sempre piu’ difficile, il dolore non ci lascia mai neanche la notte…… Tutto e’ cominciato 3 anni fa dopo un influenza sono cominciati i dolori poi un giorno ero in scooter con mio marito e ad un tratto un dolore forte alla gamba sinistra mi ha bloccato!!!!!!! non riuscivo piu’ a scendere dallo scooter,al che vado dal medico… faccio le relative analisi e la diagnosi arriva subito Fibromialgia. ma cosa si puo’ fare chiedo… niente mi risponde il medico, bisogna conviverci, si tratta di nervosismo… …. io sono del parere che quando i medici non sanno trattare una patologia dicono subito e’ nervosismo ,ansia depressione .Da premettere che depressa non sono, come tutti ho i giorni si e giorni no , ansiona ? nervosa? nella normalita’….Da qui inizia il mio calvario da un medico all’altro non ancora finito .. all’inizio mi curano con antidepressivo che dicono agisce per il dolore, un mese di leggero sollievo e poi ritorno come prima, poi antinfiammatori vari che su di me non hanno alcun effetto, nel frattempo finisco 2 volte al pronto soccorso per dolore al petto…..(altro sintomo) ma neanche la voltaren ci puo’!!!!!!! adesso si’ che mi sento depressa!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!non c’e’ cura?????e continuo la mia vita … con i dolori esco, vado al lavoro quando posso o passo giornate a casa e a riposo…. Sono un tipo testardo e non mi arrendo, mi documento sempre, e finisco a palermo da un neurologo , dato che dicono che e’ una questione di nervi, mi sapra’ curare lui, spero ,e vado piena di speranze… e meno male…questo dottore ha suo padre che ha la fibromialgia e quindi mi capisce!!!Sa di cosa parlo! sa dei dolori, dei bruciori all’orecchio che ogni tanto mi tormentano, capisce bene perche’ e’ uno che li vive e quindi e’ uno dei pochi medici che si interessa di questa patologia… e mi trascrive un farmaco per il dolore , solo per il dolore ,e che per avere la cura per fermare la malattia mi spedisce da un reumatologo che tratta la fibromialgia…( il 16 di questo mese ho l’appuntamento.)mi spiega che se non mi curo non camminero’ piu’ e che ho perso tempo…con la cura sto un po’ meglio, dormo di piu’ riesco a fare piu’ cose …..sono stata con dolori allucinanti per tre anni grazie a medici ignoranti..dal mio medico di base neanche ci vado più, quando ha visto il farmaco che prendo ha solo saputo dire:speriamo le faccia effetto!!!!!!!! gli auguro un giorno di provare cosa significa ….vivere cosi’….e anche se so che non guariro’ spero in una cura che mi faccia stare meglio!!!!!!!!! “ (testo scaricato dal social forum: http://blog.alfemminile.com/blog/seeone_425104_8873463/Sogni/fibromialgia)

Problemi di epistemologia

 

Il problema dei MUS è legato ad una mancanza di spiegazioni causali attendibili, ad una carenza di modelli esplicativi diagnostici significativi e applicabili. Nell’ambito della scienza uno dei primi modelli interpretativi dei sintomi somatici è stato quello psicodinamico che li interpretava come manifestazioni di conflitti emotivi inconsci, enfatizzando il ruolo di eventi traumatici infantili (Roelofs e Spinhoven, 2007). Il modello biomedico, che definisce i sintomi come unexplained (quindi ‘in attesa’ di una spiegazione scientifica) ha rappresentato un’alternativa al modello psicodinamico. Il termine unexplained si riferisce a meccanismi causali ancora non identificati (e quindi ad una conoscenza incompleta). Considerata l’indefinizione di tali meccanismi causali (pensiamo ai referti radiografici della colonna e alla variabilità della sintomatologia dolorosa nel mal di schiena) si è passati a considerare il carattere etiologico dei MUS come multifattoriale, includendo come elementi causali fattori biologici, psicologici e sociali. Entrambi i modelli, biomedico e biopsicosociale, rientrano in una epistemologia riduzionista, secondo la quale questi fenomeni possono essere spiegati attraverso fenomeni di livello progressivamente più basso: i fenomeni sociali hanno cause psicologiche che a loro volta possono essere spiegate da cause biologiche e biochimiche, che a loro volta possono essere spiegate da cause fisiche.

 “Anche se il modello biopsicosociale enfatizza l’importanza della comprensione dell’esperienza del paziente, la base epistemologica rimane essenzialmente meccanicista” (Butler, 2004). Ma questa epistemologia meccanicista non riesce a risolvere la problematicità dei MUS, così come non riesce a cogliere la specificità dell’ esperienza umana.

Questo ci porta all’altro problema epistemologico sollevato dai MUS, che è quello relativo alla separazione mente-corpo. Da questo punto di vista i sintomi fisici possono essere compresi, e quindi spiegati, come determinati da processi psicologici (“è tutto nella sua testa..”) o come sintomi reali (con una oggettività fisica sottostante). E da questa prospettiva epistemologica i sintomi fisici dei MUS rimangono per definizione unexplained, quindi casi limite; unexplained proprio in quanto sia la spiegazione psicologica che quella fisica tendono a rivelarsi fallimentari (Deary V, 2005). Una prospettiva diversa in questo senso, di tipo fenomenologico, dovrebbe essere più interessata al ‘che cosa’ rappresentino questi sintomi nella  esperienza di vita di quel paziente e a ‘come’ accadano nella condizione umana, piuttosto che essere focalizzata sulla ricerca della spiegazione causale del ‘perchè’.  Da questa prospettiva gli individui, in quanto esseri umani, non hanno semplicemente una malattia, ma sono correlati ad un certo modo di essere malati, si relazionano con esso in maniera peculiare, e questo relazionarsi con la propria sofferenza dipende da proprie caratteristiche esistenziali, dalla diversità degli stili di personalità, dalla propria storia di vita (Eriksen, 2013). Le vite degli umani riguardano e prendono forma da storia, linguaggio, significati, sistemi simbolici, esperienza, consapevolezza ed emozioni che insieme formano delle unità che solo in grado limitato possono essere spiegate razionalmente, o descritte da una scienza che basa sulla razionalità e su una cartesiana divisione mente-corpo le sue fondamenta (Bibeau, 2011). Ad esempio secondo il modello teorico post-razionalista tale sintomatologia somatica è peculiare di uno specifico stile di personalità, quello tendente all’ipocondria-isteria, caratterizzato da una modalità di percepirsi e sentirsi situati determinate sia da una centralità della propria corporeità, in termini di corpo vissuto, sia da un ancoraggio all’alterità, avvertita come sistema di referenza attraverso cui dare forma e senso alla propria esperienza emotiva (pensate al discorso fatto sopra sull’importanza della negoziazione del ruolo di malato) (Arciero e Bondolfi, 2013). In questi pazienti “la dimensione corporea dell’attivazione emotiva è percepita come se fosse un’afflizione che assorbe in modo peculiare il proprio modo di essere” (Arciero e Bondolfi, 2013, pg. 205). Il ‘proprio corpo emozionato’, cieco rispetto ai significati delle proprie emozioni, afferma in maniera prepotente la sua presenza, pur se in termini di malato/malattia, e richiede un riconoscimento identitario da un alterità che, spesso, è quella di una classe medica poco incline a legittimarlo. Da questa prospettiva è evidente come i “medically unexplained symptoms” rappresentino la crisi di un corpo che non riesce a farsi ‘carne’, e in quanto tale portatore di significati emozionali e riferimenti identitari, se non utilizzando il sintomo somatico, il proprio dolore, come modalità estrema e sofferente di riconoscimento di un’identità di ‘malato’. In qualche modo è un corpo che vive troppo intensamente la propria ‘carne’ senza avere il tempo e il modo per attribuirle significati esplicativi rispetto alla propria esperienza di vita, e si trova quindi in balia di un’alterità che si mostra comunque inadeguata per l’articolazione della propria vita emotiva.

 

Problemi di classificazione

 

I MUS mantengono attualmente una sorta di doppio binario nosografico: da una parte abbiamo le classificazioni di pertinenza medica, quelle relative a patologie di incerta origine e legittimità nosografica, che rientrano nel campo della clinica medica. Le più frequenti di queste sindromi sono: sindrome del colon irritabile (IBS) (gastrentorologia), fibromialgia (reumatologia), non-cardiac chest pain (cardiologia), sindrome da stanchezza cronica (CFS, chronic fatigue syndrome), lombalgia (LBP, low back pain)(ortopedia), crisi non epilettiche psicogene (PNES, psychogenic non-epileptic seizure) (neurologia), disturbi funzionali gastro-intestinali (FGID, funzional gastro-intestinal disorders)(gastroenterologia), sindrome da dolore pelvico (CPP, chronic pelvic pain) (urologia e ginecologia), sensibilità chimica multipla (multiple chemical sensitivity). Dall’altra parte abbiamo invece le classificazioni psichiatriche, che hanno finora (almeno fino alla pubblicazione del DSM-V) preso consistenza nell’ambito della categoria nosografica dei Disturbi Somatoformi. In realtà questa doppia classificazione ha spesso generato una certa confusione, ad es. le sindromi della medicina generale avrebbero dovuto essere codificate su asse III del DSM-IV, ma contemporaneamente avrebbero dovuto stare sull’asse I come Disturbi Somatoformi. Questo ovviamente ha frequentemente creato problemi diagnostici e di gestione nei medici, nei pazienti e nella letteratura scientifica sull’argomento. Attualmente alcuni autori sostengono che i due sistemi di classificazione siano totalmente sovrapponibili (Mayou et al, 2005), altri invece sostengono che pur esistendo una sovrapposizione significativa, questa è solo parziale (Brown, 2004). La caratteristica dei Disturbi Somatoformi, secondo i criteri del DSM-IV-TR, è la presenza di sintomi fisici che fanno pensare ad una condizione medica generale, ma che invece non sono giustificati da una condizione medica generale, dagli effetti di una sostanza o da un altro disturbo mentale. I sintomi, per definizione, devono causare significativa sofferenza o compromissione nel funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree. Differiscono dai fattori psicologici che influenzano le condizioni mediche per il fatto che non vi è alcuna condizione medica generale diagnosticata (APA, DSM-IV-TR, 2000).  Le principali diagnosi di questo categoria nosografica sono rappresentate da:

  • Disturbo di Somatizzazione

  • Disturbo di Conversione

  • Disturbo Algico

  • Ipocondria

  • Disturbo di Dismorfismo Corporeo

  • Disturbo Somatoforme Indifferenziato

Il Disturbo di Somatizzazione è caratterizzato da una storia di molteplici lamentele fisiche, cominciata prima dei 30 anni, che si manifesta lungo un periodo di numerosi anni, e che conducono alla ricerca di trattamento o portano a significative menomazioni nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre aree importanti. I seguenti gruppi di sintomi occorre siano stati presenti in qualche momento nel corso del disturbo: 1) quattro sintomi dolorosi: una storia di dolore riferito ad almeno quattro localizzazioni o funzioni (per es. testa, addome, schiena, articolazioni, arti, torace, retto, dolori mestruali, dolori nel rapporto sessuale o durante la minzione); 2) due sintomi gastro-intestinali: una storia di almeno due sintomi gastro-intestinali in aggiunta al dolore (per es. nausea, meteorismo, vomito al di fuori della gravidanza, diarrea oppure intolleranza a numerosi cibi diversi)

3) un sintomo sessuale: una storia di almeno un sintomo sessuale o riproduttivo in aggiunta al dolore (per es. indifferenza sessuale, disfunzioni dell’erezione o dell’eiaculazione, cicli mestruali irregolari, eccessivo sanguinamento mestruale, vomito durante la gravidanza) 4) un sintomo pseudo-neurologico: una storia di almeno un sintomo o deficit che fa pensare ad una condizione neurologica non limitata al dolore (sintomi di conversione, oppure alterazioni della coordinazione o dell’equilibrio, paralisi o ipostenia localizzate, difficoltà a deglutire o nodo alla gola, mancamenti, afonia, ritenzione urinaria, allucinazioni, perdita della sensibilità tattile o dolorifica, diplopia, cecità, sordità, convulsioni, sintomi dissociativi come amnesia o perdita di coscienza con modalità diverse da mancamenti).

Nel Disturbo Algico si valuta che il dolore, in uno o più distretti anatomici, rappresenti l’elemento principale del quadro clinico, ed è di gravità sufficiente per giustificare attenzione clinica, causando malessere significativo oppure menomazione del funzionamento sociale o lavorativo. Si valuta che qualche fattore psicologico abbia un ruolo importante nell’esordio, gravità, esacerbazione o mantenimento del dolore.

Nell’ Ipocondria, invece, è centrale la preoccupazione legata alla paura di avere, oppure alla convinzione di avere, una malattia grave, basate sull’erronea interpretazione di sintomi somatici da parte del soggetto. La preoccupazione persiste nonostante le valutazioni e le rassicurazioni mediche appropriate.

Il Disturbo da Conversione è caratterizzato da uno o più sintomi o deficit riguardanti funzioni motorie volontarie o sensitive, che suggeriscono una condizione neurologica o medica generale. Si valuta che qualche fattore psicologico sia associato con il sintomo o con il deficit, in quanto l’esordio e l’esacerbazione del sintomo o del deficit è preceduta da qualche conflitto o altro tipo di fattore stressante. Il clinico dovrà valutare che il sintomo o deficit non sia intenzionalmente prodotto o simulato (come nei disturbi fittizi o nella simulazione).

Nel Disturbo da Dismorfismo Corporeo è centrale la preoccupazione per un supposto difetto nell’aspetto fisico. Se è presente una piccola anomalia, l’importanza che la persona le da è di gran lunga eccessiva.

Problemi nei rapporti tra Mus e psicopatologia

 

 

Nella letteratura scientifica i pazienti con MUS che presentano una diagnosi di Disturbo Somatoforme (DS) si attestano intorno al 20/25% del totale (Steinbrecher et al, 2011; Smith et al, 2005). Un lavoro del 2005 che andava ad esaminare quanti pz con MUS presentavano i criteri per una diagnosi psichiatrica di Disturbo Somatoforme evidenziava che soltanto  il 25% del campione presenta i criteri del DS (anche utilizzando i criteri meno restrittivi) (Smith, Gardiner et al 2005). Invece il 60% del campione aveva diagnosi psichiatriche di depressione e ansia. In un lavoro di Jackson  e Passamonti del 2005, fatto su 500 pazienti che si presentavano agli ambulatori di medicina generale per sintomi somatici, e venivano poi seguiti in follow-up nei successivi 5 anni, si evidenziava come il 35% di tali sintomi rimanevano ‘unexplained’ nel tempo, e la maggior parte di questi pazienti non avevano disturbi mentali (Jackson e Passamonti, 2005). Un altro lavoro, pubblicato nel 2011, andava ad indagare la prevalenza dei MUS nella medicina di base, e si evidenziava come i 2/3 dei sintomi somatici presentati rimanevano unexplained a 12 mesi, e tra questi solo il 22,9% presentavano un Disturbo Somatoforme, il 12,4% un Disturbo Affettivo, l’11,4 un Disturbo d’Ansia (Steinbrecher et al, 2011).

I medically unexplained symptoms (MUS)  pongono un problema di discrepanza tra conoscenza professionale specialistica ed esperienza quotidiana ‘laica’ della sofferenza, nel senso che possono “apparire incerti da un punto di vista medico anche quando sono devastanti da un punto di vista dell’esperienza” (Barker, 2008). La spiegazione psicologica dei sintomi da parte del medico può essere vissuta dal paziente come una sorte di delegittimazione dei propri problemi, nel senso che implica che la patologia non é ‘reale’ come una malattia fisica. In questi casi la possibile ‘insinuazione’ di avere una malattia mentale (e quindi un disturbo psichiatrico) viene vissuta male dai pazienti, motivo per cui i medici tendono raramente a farle.  Questo spiega la scarsa presenza dei disturbi somatoformi nella letteratura e nel riconoscimento della pratica medica. Ad es facendo una ricerca su PubMed degli ultimi 5 anni risultano più numerosi gli articoli sull’ADHD negli adulti, che quelli riguardanti i Disturbi Somatoformi, che hanno più o meno lo stesso numero di pubblicazioni dei Gambling Disorders.

Il DSM-V, anche alla luce dei problemi clinici ed epistemologici illustrati sopra, ha tentato una riconcettualizzazione dei disturbi somatoformi, effettuando una loro riorganizzazione nosografica. La principale categoria diagnostica è diventata quindi il Somatic Symptom Disorder (SSD), che enfatizza un approccio diagnostico che si basa su segni e sintomi positivi (come sintomi somatici penosi in aggiunta a “abnormal thoughts, feelings, and behaviors in response to these symptoms”) piuttosto che sull’assenza di spiegazioni mediche per i sintomi somatici. Secondo il DSM-V i criteri dei Disturbi Somatoformi enfatizzavano eccessivamente la centralità dei “medically unexplained symptoms”, mentre i SSD possono accompagnare anche disturbi medici già diagnosticati. Quindi da una parte si mettono a fuoco gli aspetti cognitivi ed emotivi del disturbo (sintomi ‘positivi’, quindi riconoscibili), dall’altra si mette in evidenza la fisicità del sintomo (che diventa inevitabilmente ‘sintomo somatico’), eliminando la (a)specificità dell’unexplained. Tutti i disturbi del Somatic Symptom Disorder condividono una caratteristica comune: la prevalenza di sintomi somatici associati a significativi livelli di sofferenza e inabilità socio-lavorativa (APA, DSM-V, 2013). Questo vuol dire mettere in secondo piano gli aspetti psicopatologici del problema, soffermandosi soprattutto sugli aspetti esteriori comportamentali, soprattutto in termini di ‘sofferenza’ (distress)  presentata (ma a quale tipo di sofferenza ci si riferisce, quella del mal di schiena, quella dell’emicrania, quella dei rapporti sociali, quella dell’’anima’…?) e disadattamento socio-lavorativo. In questo senso l’APA sembra voler sciogliere l’aporia dei MUS come un nodo gordiano, spingendosi a sottolineare come i Somatic Symptom Disorders siano incontrati prevalentemente nella medicina di base e molto meno comunemente nei servizi psichiatrici e di salute mentale. Le premesse di questo radicale cambio di paradigma sono comprensibili e condivisibili: “The previous criteria overemphasized the centrality of medically unexplained symptoms…The reliability of determining that a somatic symptom is medically unexplained is limited, and grounding a diagnosis on the absence of an explanation is problematic and reinforces mind-body dualism. It is not appropriate to give an individual a mental disorder diagnosis solely because a medical cause cannot be demonstrated. Furthermore, the presence of a medical diagnosis does not exclude the possibility of a comorbid mental disorder, including a somatic symptom and related disorder.”    (DSM-V, APA, 2013)  Viene completamente by-passato il concetto dei “sintomi fisici che fanno pensare ad una condizione medica generale, ma che invece non sono giustificati da una condizione medica generale”, e viene invece sottolineata la centralità del sintomo somatico (a prescindere dalla sua natura, quindi diventa indifferente che sia ‘explained’ o ‘unexplained’), e quella dei pensieri, sentimenti o comportamenti associati a tali sintomi somatici, che devono essere fortemente invalidanti e fonte di sofferenza, a prescindere dalla obiettività della loro causa. L’impressione è che il problema del dualismo mente-corpo venga paradossalmente riproposto dalla nuova classificazione: da una parte gli aspetti cognitivi e comportamentali e dall’altra i sintomi somatici, in mezzo alcun tentativo esplicativo (che è un po’ lo stile dell’approccio ateoretico dei vari DSM). Quindi viene nuovamente proposto un individuo disincarnato, attraverso il quale il vuoto di senso che caratterizzava il vecchio dualismo mente-corpo è destinato a rimanere tale, riproponendo il problema di quanto sia faticoso assumersi l’impegno di districare il nodo gordiano dei significati che il corpo vuole comunicare attraverso sintomi “unexplained”. Quello che diventa centrale e di rilevanza nosografica per il DSM-V è rappresentato dal “distress e impairment”, che il sintomo poi sia explained o unexplained è un problema che è meglio non porsi (che sembra un po’ rimandare all’inutilità dell’’interpretazione’)!

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